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Dados do Segurado

Nome:

e-mail:

Telefone:

Celular:

Endereço:

Número:

Complemento:

Bairro:

Cidade:

Estado:

Cep:

CPF:

Rg:

Rg Data de Expedição:

Rg Órgão Expedidor:

Estado Civíl:

Data da Primeira Habilitação: formato: dd/mm/aaaa

Profissão:

Data de Nascimento: formato: dd/mm/aaaa

Questionário

Reside com pessoas de 18 a 25 que possa dirigir o veículo 2 dias por semana?

Possui dependentes de 18 a 25 anos?

Sexo:

Utiliza o veículo para fins comerciais?

Estuda Atualmente:

Possui quantos veículos na residência/apartamento:

O veículo é guardado em garagem no trabalho?

E na residência?

O Seguro é renovação?

Se renovação, de qual companhia ou seguradora?

Bônus classe:

Teve sinistro na última vigência?

Dados do Principal Condutor

Principal Condutor:

Data de Nascimento: formato: dd/mm/aaaa

Estado Civil:

Relação com o Segurado:

Data da 1º Habilitação: formato: dd/mm/aaaa

CPF:

Rg número:

Rg Data da expedição:

Rg Órgão Expedidor

CNH número:

Dados do Veículo

Marca do Veículo:

Modelo:

Ano/Modelo de Fabricação | ex: 2015-2016 :

Nº de Portas:

Chassi:

Placa:

Renavam:

Cidade de Circulação:

CEP de Pernoite:

Possui algum dispositivo anti-furto original de fábrica ou que foi instalado no veículo?

Opcionais:

Cor do veículo:

Outras informações:

Anexe sua CNH, DOC do veículo e/ou apólice anterior:

Quanto é 7 + dois = ? ( segurança pra evitar recebimento de spam)

Dados do Segurado

Questionário

Dados do Principal Condutor

Dados do Veículo

Endereço

Contato